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黄州区城乡居民医疗保险政策宣传解读

来源:国家税务总局黄冈市黄州区税务局-黄州区医疗保障局    编辑:刘佳    时间:2020-09-29 09:22:20   文章已被浏览:

从2018年1月1日起,湖北省整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“七个统一”的城乡居民基本医疗保险制度。为保障全区城乡居民公平享有基本医疗保险权益,方便简单了解城乡居民医保政策,现将《市人民政府关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(黄政发〔2017〕9号)、《市人社局关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(试行)的通知》(黄人社发〔2017〕54号)、《市人社局关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法(试行)的通知》(黄人社发〔2017〕55号)、鄂医保发[2020]53号中的相关政策解读如下:

参 保 篇

一、参保对象。城乡居民基本医疗保险实行属地管理,参保对象为本区行政区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民:

1.按照属地参保原则,除参加职工基本医疗保险以外的黄州区属各乡镇(街道)常住城乡居民(含黄州城区“五办”,即赤壁、禹王、东湖、南湖、西湖街道办事处的城乡居民)。

2.黄州区所属各幼儿园、中小学在校学生。

3.长期居住在黄州城区持有居住证、工商营业执照的外来务工人员及其子女。

二、参保缴费及待遇享受期限。正常参保缴费期限为每年9月1日至12月31日,待遇享受期限为次年1月1日至12月31日。未在当年办理参保或缴费手续的,可在次年2月底前补办本年度的参保登记和缴费手续,缴费标准为全年度标准,享受待遇时间从缴费到账的次日起至当年12月31日止。逾期未参保缴费的不予补缴,该年度不享受医保待遇。

三、缴费标准。2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为280元/人。

四、参保登记

1.首次参加城乡居民医保的城乡居民。原则上以家庭为单位(不包括家庭成员中的在校学生、在园所幼儿和已参加职工医保的人员),在规定时间由村(社区)统一采集、初审、记录辖区城乡居民的参保登记信息,并定期将纸质登记资料汇总后报送至乡镇办人社服务中心,乡镇办人社服务中心对报送的资料核对无误后,将信息录入城乡居民医保信息系统,并留存相关档案资料。城乡居民也可直接到乡镇办人社服务中心办理参保登记手续。

2.原已参加城乡居民医保的。不再办理参保登记手续,按规定直接缴费。基础信息错误或不完整的,由乡镇办人社服务中心采集基础信息,并对居民提供的证明材料和采集的信息进行审核录入和修正。

3.在校学生、园(所)幼儿。由所在学校(园、所)负责办理参保登记手续。以学校(园、所)为单位统一组织填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》,学校(园、所)对收集的学生(幼儿)登记资料核对无误后,应将参保登记信息按照《城乡居民基本医疗保险参保登记表》的格式制作电子表格,并连同纸质登记资料报送区医保经办机构。医保经办机构接收报送或上传的城乡居民参保信息后,在规定的时间内完成审核,将信息录入城乡居民医保信息系统。

4.新出生婴儿。新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿免缴当年参保费用,可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。父母双方都没有在黄冈市内参保的,新生儿当年要缴费。

5.特殊困难群体。由负责有关特殊困难群体认定的部门统一提供符合政策规定的特殊困难群体参保登记信息,按照《城乡居民基本医疗保险参保登记表》的格式制作电子表格,于2020年9月30日前,指定工作人员携带登记信息资料报送区医疗保障局办理参保登记手续。

五、缴费方式及流程。按黄政发[2017]9号、鄂医保发[2020]53号、文件有关规定,城乡居民缴费由税务局统一征收,参保城乡居民可通过以下方式缴纳医疗保险费:

1.通过村(社区)归集缴费:村(社区)在规定时限内归集本辖区居民的医疗保险费,为缴费人提供缴费凭证,经汇总核实后,按规定时限凭《城乡居民基本医疗保险缴费通知单(集体)》缴至税务部门指定的金融机构。

2.通过指定金融机构直接缴费:参保居民持社会保障卡、身份证或参保登记时开具的《城乡居民基本医疗保险缴费通知单(个人)》到税务部门委托的金融机构(黄冈农商银行、邮政银行、工商银行、建设银行、农业银行网点均可办理缴费手续),在规定时限内办理缴费手续,并领取缴费凭证。

3.通过电子税务局缴费。电脑登录湖北省税务局官网:(https://etax.hubei.chinatax.gov.cn/portal)。操作步骤如下:首次电脑缴费的需要注册,登陆注册页面,填写身份证号,用户名、密码、手机号、手机验证码,点击立即注册。注册后可短信登录。输手机号、验证码进入在湖北省电子税务局主页面,办税中心(税费申报及缴纳--城乡居民医疗保险个人)开始缴费。跳转到银联在线支付页面,按要求填写正确信息进行缴费,如为信用卡需录入银行卡反面信息。

4.通过手机APP缴费。在软件商店下载“湖北税务APP”安装,点击登录进入注册页面。两种方式登录系统:一是用姓名、身份证号注册登录系统,点击进入申报缴费事项,选择“城乡居民医保”进行缴费;二是通过支付宝、微信等方式直接登录,输入姓名、身份证号开始税务人脸识别认证登录系统,点击进入申报缴费事项,选择“城乡居民医保”进行缴费。手机缴费也可在微信中关注“黄冈农商银行”、“工商银行”、“邮政银行”公众号在微信中缴纳。

5.在校学生、在园(所)幼儿的缴费:原则上由各学校(幼儿园)凭区医保经办机构出具《城乡居民基本医疗保险缴费通知单(集体)》按实际征收金额缴至税务部门委托的金融机构。

6.特殊群体缴费。按规定应享受城乡居民医保个人缴费补助的困难人员,由相应职能部门统一组织统一缴费。五保户、低保户、优抚对象、伤残军人、孤儿、重度残疾人个人缴费由同级政府全额补贴;精准扶贫一般贫困户个人缴费标准为100元/人/年,其他部分由同级政府按180元标准给予定额补贴。建档立卡的贫困人口,执行医疗保障精准扶贫政策。同一人员同时符合多种资助政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

待  遇  篇

一、住院报销

(一)住院费用报销

住院费用报销多少由所住医院级别、是否在定点医院住院、住院期间范围外的费用、是否办理转院手续、医用耗材等因数决定。

1.普通居民住院报销计算简表  

2.报销金额的计算办法

报销金额 = [总费用 — 范围外的费用 — (乙类用药、特殊诊疗项目、特殊检查×10%自费)-(医用耗材×30%自费) — 起付线 ] × 各级医院对应的报销比例

例如:黄某住院总费用4500元,其中:范围外费用220元,乙类费用3020元、特殊材料费用900元,甲类费用360元。在不同的医院住院则报销金额不一样:

(1)在路口卫生院:(总费用4500元 - 范围外220元 - 乙类自付302元 - 特殊材料自付270元 - 起付线300元)×90% = 报销3067.20元。

(2)在黄州区人民医院:(总费用4500元 - 范围外220元 - 乙类自付302元 - 特殊材料自付270元 - 起付线500元)×75% = 报销2406元。

(3)在黄冈市中心医院:(总费用4500元 - 范围外220元 - 乙类自付302元 - 特殊材料自付270元 - 起付线700元)× 65%  = 报销1955.20元。

(4)经转诊转到统筹区外定点医院:(总费用4500元 - 范围外220元 - 乙类自付302元 - 特殊材料自付270元 - 起付线1500元)×55% = 报销1214.40元。

(5)未在协议医疗机构即时结算或非协议医院的:(总费用4500元 - 范围外220元 – 未即时结算或非协议医院自付428元 - 乙类自付302元 - 特殊材料费用270元 - 起付线1500元) ×55%  = 报销979元。

(6)未办转诊手续自行到统筹区外医院:(总费用4500元 - 范围外220元 - 未办转诊手续自付856元 - 乙类自付302元 - 特殊材料费用270元 - 起付线1500元)×55%  = 报销743.6元。

3.精准扶贫对象住院政策及计算简表

(1)报销范围及标准。农村贫困人口在县域内住院,政策范围内医疗费用报销比例达到90%,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内;农村贫困人口县域外住院,办理转诊转院手续后到精准扶贫指定医疗机构就医的可享受健康扶贫政策,未按要求办理转院手续、不在精准扶贫指定医疗机构就医的,不享受健康扶贫政策;大病、特殊慢性病县域内门诊,政策范围内医疗费用报销比例达到80%。

(2)住院起付标准。农村贫困人口除农村低保、特困供养人员、孤儿外,县域内一级医疗机构住院标准为100元,县域内二级住院起付标准为200元,市直三级医疗机构住院起付标准为300元,市外医疗机构住院起付标准为500元;住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。

(3)住院报销比例。县域内一级医疗机构住院报销比例为90%,

县域内二级医疗机构报销比例为80%,县域外医疗机构报销比例与城乡

居民基本医疗保险政策一致。

(4)大病保险待遇。贫困人口大病保险起付标准降至5000元,年度封顶线提高至35万元。

(二)不属于医保基金报销的项目

1.应当由公共卫生负担的;

2.在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

3.自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外);

4.非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高,各种健康体检、婚前检查,各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健)等发生的非病类治疗费用;

5.诊疗设备及医用材料类不予支付的:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪;

6.治疗项目类不予支付的:各类器官或组织移植的人类器官源或组织源;除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其它器官或组织移植;各种康复性器具,如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等;

7.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的;

8.交通事故、民事伤害、医疗事故、工伤事故等应由第三方承担责任的;

9.法律法规规定的其他不予支付费用。

(三)本地住院报销

符合基本医疗保险住院病种的,需在城区医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院的先由接诊医生填写住院审批表,在入院3个工作日内持社保卡在医院的医保窗口办理入院手续,由医疗保障局网上审批住院。

参保人员在统筹区内协议医院发生的医药费用,由基本医保、大病保险“一站式”在医院结算,患者只需支付个人承担的费用。

(四)本地定点医疗机构

本地定点医疗机构分为三类分别是:一级医院,二级医院和三级医院

一级医院:各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、安康医院、黄冈黄州仁和医院、黄冈平安康复医院、黄州区仁济医院。

二级医院:区人民医院、区妇幼保健院、区中西医结合医院、区康泰医院、区脑血管病医院、黄冈益康骨科医院,黄冈市优抚医院、黄冈市结核病防治院、黄冈职业技术学院附属医院、黄冈东城妇产科医院、冠瑞医院、惠康康复医院、黄冈仁康皮肤病医院。

三级医院:黄冈市中医院、黄冈市中心医院、黄冈市妇幼保健院、黄冈爱尔眼科医院。

(五)精准扶贫定点医疗机构及转诊手续的办理

区属医院:区人民医院、市中医院、区中西医结合医院、区脑血管病医院、区妇幼、堵城卫生院、陈策楼卫生院、陶店卫生院、路口卫生院、区康泰医院、赤壁社区卫生服务中心、禹王社区卫生服务中心、南湖社区卫生服务中心。

区外医院:黄冈市中心医院、结核病防治所、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、武汉市中心医院、湖北省肿瘤医院、湖北省妇幼保健院、武汉市儿童医院、亚心医院、中部战区医院。

精准扶贫对象需转诊到“区外医院”住院的,须经区人民医院、市中医院提出转诊转院建议,到区医保办理手续后,方可转上级医院住院。精准扶贫对象未办理转诊转院手续到“区外医院”住院的不享受精准扶贫救助政策。

(六)生育费的报销

城乡居民医保参保对象享受生育医疗待遇,正常分娩限额报销800元,剖宫产限额1200元。其住院分娩发生的符合规定的医疗费用实行在限额线下据实结算,超限额的按限额结算;生育或实施计划生育手术时伴有并发症、合并症治疗的,其增加的医疗费用按起付标准以上至最高限额以下的政策范围内医疗费用统筹基金支付比例支付。

(七)意外伤害的报销

参保居民要坚持诚实守信原则,对申请居民医保待遇的真实性负责。是意外伤害导致住院的,要在3个工作日内报告区医疗保障局医疗管理股。医疗保障局调查后,属医保报销的,应及时支付;因参保居民个人原因,造成无法认定的,医保不予报销。

(八)统筹基金年度最高支付限额

在一个保险年度内,医保累计报销住院费用10万元。

(九)大病保险报销

符合大病保险保障范围的住院和门诊治疗特殊慢性病的个人自负合规医疗费用,按年度累计计算、分段报销、按次结算。年度累计个人自负合规医疗费用在1.2万元以上至3万元(含3万元)的部分报销60%;3万元以上至10万元(含10万元)部分报销65%,10万元以上部分报销75%。在一个保险年度内,大病保险最高支付限额为30万元(精准扶贫对象35万元)。

(十)转诊手续办理

参保患者因病或因本地医疗技术限制确需转诊转院,需经当地二级及以上协议医疗机构(区人民医院、黄冈市中医院、黄冈市中心医院)提出转诊转院建议,到区医保办理手续后,方可转上级医院住院,出院时在医院即时报销。

(十一)未办转院手续的报销

转诊转院原则上只准转到统筹区以外的协议医疗机构即时结算,未在转诊协议医疗机构即时结算或转非协议医疗机构的首先自付10%;未办理转诊转院手续,自行转院的首先自付20%。

(十二)异地就医、急诊住院的报销

参保居民外出或在异地居住期间发生疾病需在统筹区外异地就医住院的,需在入院后3个工作日内报告区行政服务大厅(一楼51、52、53号窗口)或区医疗保障局医疗管理股备案。已开通异地联网结算平台的,在医院即时结算报销。未实现异地联网结算的,由患者先行垫付,出院后带相关资料(资料包括:1.医疗费用发票原件;2.检查报告单;3.诊断证明;4.长期医嘱;5.临时医嘱;6.出院小结;7.费用汇总清单;8.社保卡的复印件)到区行政服务中心医保综合窗口(一楼51、52、53号窗口)报销。

(十三)医疗救助对象范围

持有本地户籍并参加基本医疗保险的下列困难群众:

1.重点救助对象。最低生活保障对象和特困供养人员。

2.低收入救助对象。

3.因病致贫家庭重病患者。

4.经各地人民政府批准的其他需要救助的特殊困难对象。

医疗救助对象由各级民政部门认定。

(十四)基本医疗住院救助

经城乡居民基本医疗保险的政策范围内个人负担费用,不超过大病保险起付线(含)的部分,特困供养人员按100%比例给予救助;最低生活保障对象,农村贫困人口按70%的比例给予救助;低收入救助对象,按50%的比例给予救助。

(十五)重特大疾病医疗住院救助

医疗救助对象中纳入城乡居民大病保险或职工大病保险的,可确定为重特大疾病医疗救助对象。

经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后的政策范围内个人负担费用,超过大病保险起付线的部分,特困供养人员按100%的比例给予救助;最低生活保障对象按70%的比例予以救助,年度救助限额3万元;农村贫困人口按70%的比例予以救助,年度救助限额2万元。

因病致贫家庭重病患者和其他救助对象个人经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后,政策范围内个人负担费用超过3万元以上部分,按30%予以救助,年度救助限额1万元。

(十六)精神疾病救助

对重度精神病患者实施免费住院治疗。经定点医疗机构诊断确需住院治疗的:特困供养人员每年送诊时间不受限制;低保对象原则上每年送诊不超过6个月;其他对象原则上每年送诊不超过1个月。

二、普通门诊

(一)门诊费用报销

定点医疗机构在接诊城乡居民医保患者时,必须坚持“先验证,后补偿”的原则,审核合格后,报销金额打到患者社保卡的银行账户内。

1.门诊报销。门诊报销比例为50%,一年内累计门诊报销限额为300元。签约的一级医院日均次处方限额40元以下,报销20元以下;村卫生室日均次处方限额30元以下,报销15元以下;

2.报销一般诊疗费。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院每人次报销9元;在村卫生室每人次报销 7元;一般诊疗费计入最高支付限额内。

3.长年外出且全年没有在居民医保基金中报销的,年终可回参保所在地乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销外出所在地正规医疗机构出具的门诊医药费发票,报销总额不超过个人缴费的50%。

(二)选择门诊定点医院

以家庭为单位办理参保或者续保手续时,系统默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其普通门诊约定的定点医疗机构。以个人身份办理参保的居民在参保时应选择一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其普通门诊定点医疗机构。由学校集体参保的学生门诊费用由学校选择一家二级及以下医疗机构作为学校的普通门诊定点医疗机构,由医保经办机构同医疗机构签订门诊医疗服务协议。

(三)门诊费用不能报销的费用

1.未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;

2.已纳入居民医保住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用;

3.《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定不予报销的费用。

三、门诊特殊慢性病

(一)特殊慢性病病种及限额

为了照顾需长期门诊就医、医药费用负担较重的参保患者,确定以下37种门诊特殊慢性病病种,具体病种和年度最高支付限额如下:

1.恶性肿瘤门诊放化疗, 限额5000元/年;2.白血病,限额5000元/年;3.慢性肾功能衰竭透析,限额5000元/年;4.尿毒症,限额5000元/年;5.系统性红斑狼疮,限额3000元/年;6.血友病,限额2000元/年;7.糖尿病有并发症,限额1000元/年;8.高血压(极高危),限额1000元/年;9. 慢性重型肝炎抗病毒治疗,限额1000元/年;10.肝硬化,限额1000元/年;11.脑血管意外后遗症,限额1000元/年;12.慢性骨髓炎,限额1000元/年;13.系统性硬化症,限额2000元/年;14.甲状腺机能亢进(并发症),限额800元/年;15.甲状腺机能减退(并发症),限额800元/年;16.再生障碍性贫血(地中海贫血),限额2000元/年;17.重性精神病,限额800元/年;18.类风湿性关节炎,限额800元/年;19.慢性心功能衰竭(三级),限额1000元/年;20.心肌病,限额1000元/年;21.心脏瓣膜病,限额1000元/年;22.冠心病(心肌梗死或支架术后),限额1000元/年;23、慢性肺源性心脏病,限额800元/年;24.支气管哮喘,限额800元/年;25.支气管扩张,限额800元/年;26.结核病,限额800元/年;27.重症肌无力,限额800元/年;28.强直性脊柱炎,限额1000元/年;29.帕金森病,限额800元/年;30.帕金森综合症,限额800元/年;31.慢性胰腺炎,限额800元/年;32.癫痫病,限额800元/年;33.马尾神经损伤,限额800元/年;34.运动神经元病,限额800元/年;35.器官移植术后门诊抗排异治疗费参照相关文件执行;36.儿童生长激素缺乏症;37.新冠肺炎后肺纤维化800元/年参照相关文件执行。

核定病种范围内,不设起付线,报销比例60%。精准扶贫对象报销比例80%。患两种以上慢性病按限额最高的一种执行。

(二)门诊特殊慢性病申报流程、申报材料

申报流程:每年集中申报一次。患者本人携带相关资料到参保辖区内所在卫生院提出鉴定申请,由乡镇卫生院进行身份、所患病种基本情况初审,黄州区医疗保障局组织医疗鉴定专家进行复审。

申报材料:1.《黄州区城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表》;2.社会保障卡复印件;3.出院小结(出院记录)和病情诊断证明书;4.检查报告单、化验单;5.长期医嘱单、临时医嘱单;6.近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。

(三)特殊对象可以随时申报

患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受门诊特殊慢性病“绿色通道”, 即时办理,次日开始享受待遇。

精准扶贫对象申报门诊特殊慢性病待遇,即时受理,评审通过后次月开始享受待遇。

(四)药费的报销

参保居民凭社保卡到定点医疗机构(指:医院、卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室)门诊就医,及时报销门诊费用。

黄州区有4家乡镇卫生院(陈策楼、陶店、路口、堵城)、5家社区卫生服务中心(东湖、西湖、赤壁、禹王、南湖)及所属村卫生室。  

相关告知

1.医保系统内登记信息错误或不完整怎么解决?

如遇到医保系统信息与身份证信息不一致时,须带身份证或社保卡到区行政服务中心一楼45、46号窗口申请修改信息(电话:8360123)。特殊人员须由资助缴费的部门出具证明更改。

2.社保卡不能使用时怎么解决?

本人持社保卡到区行政服务中心一楼45、46号窗口查询、处理。委托别人办理的,受委托人还需提供本人和委托人的身份证。

3.社保卡的银行功能怎样开通?

本人持社保卡到发卡的银行开通。门诊、特殊慢性病的报销费用将打到社保卡的银行账户上,未开通则不能取款。

4.怎样办理社保卡的“即制卡”?

本人持身份证先到区行政服务中心45、46号窗口,后到工行(宝塔路)或农行(黄州大道)制卡。当场可拿卡。

5.对以上有歧义、有政策调整的怎么处理?

以法律、法规、规章、文件为准。

黄州区医疗保障局咨询电话:

医疗管理股       8363590

住院报销资料受理(一楼51、52、53号窗口)     8355113  

费用结算股       8359153

财务股           8355373

社保卡办理       8360123


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黄州区医疗保障局

2020年10月

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